Formularz zgłoszenia incydentu medycznego

Zgłoś incydent medyczny.

Gwiazdką * oznaczono w formularzu pola obowiązkowe do wypełnienia.


    Dane osoby zgłaszającej


    Dane pacjenta (osoby, u której wystąpiło działanie niepożądane)




    Informacje o działaniu niepożądanym




    Stosowane leki