Карта-сообщение о побочном действии лекарственного препарата

Тип сообщения новоедополнительное

ДАННЫЕ ЗАЯВИТЕЛЯ

Квалификации * медицинский работникпациент/другой

Имя и фамилия*

E-mail*

Телефон

Адрес места жительства

ДАННЫЕ ПАЦИЕНТА

Cтрана*

Пол* ЖенскийMужской

Инициалы (первая буква имени и фамилии)*

Возраст
(в годах)*

Вес пациента
(кг)

Рост
(см)

БеременностьНЕТДА

если да, отметьте неделю беременности

ИНФОРМАЦИЯ О ПОБОЧНОМ ДЕЙСТВИИ

Дата возникновения побочного действия

Описание побочного действия*

Тип лечения не применимоамбулаторноестационарное

Исчезли ли побочные эффекты ДаHет

Если да, укажите дату

Результат выздоровление без последствийвыздоровление с длительными последствияминаходится в процессе лечения симптомовнеизвестный

Классификация (если применимо к данному уведомлению)
Выберите, если серьезное побочное действие привело к смертиугрозы для жизнигоспитализации или её продолжениюпостоянной или значительной инвалидности или к нарушению работоспособностиболезни, врождённому дефекту или повреждению плодадругим, значимым с медицинской точки зрения

ИНФОРМАЦИЯ О ПРИМЕНЯЕМЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ

Название лекарственного средства*

Отметьте, если Вы подозреваете, что лекарственное средство вызвало побочные действия Да

Дозировка

Путь введения

Дата начала применения препарата

Дата завершения применения препарата

Причина использования или статистический номер заболевания

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ: например, предыдущие реакции на препарат, факторы риска, результаты дополнительных обследований

Администратором Ваших персональных данных, содержащихся в электронной почте, обрабатываемых с целью переписки, является Вроцлавское предприятие лечебных трав «Гербаполь» АО. Администратор назначил ответственного за защиту данных, с которым можно связаться по электронной почте: rodo@herbapol.pl или письмом на юридический адрес Компании. Предоставление персональных данных является добровольным и необходимым для достижения целей, указанных в переписке. С полным текстом информационного положения можно ознакомиться по адресу, доступен на сайте