Formularz zgłoszenia działania niepożądanego

Niepożądane działanie produktu leczniczego – jest to każde niekorzystne i niezamierzone działanie produktu leczniczego.

Gwiazdką * oznaczono w formularzu pola obowiązkowe do wypełnienia.


Dane osoby zgłaszającej


Dane pacjenta (osoby, u której wystąpiło działanie niepożądane)




Informacje o działaniu niepożądanym




Stosowane leki