Карта-сообщение о побочном действии лекарственного препарата

Побочное действие лекарственного препарата — это любое неблагоприятное и непреднамеренное действие лекарственного препарата.

* поля обязательные для заполнения


ДАННЫЕ ЗАЯВИТЕЛЯ


ДАННЫЕ ПАЦИЕНТА




ИНФОРМАЦИЯ О ПОБОЧНОМ ДЕЙСТВИИ




ИНФОРМАЦИЯ О ПРИМЕНЯЕМЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ