Formularz zgłoszenia zdarzenia z wyrobem / incydentu medycznego

Rodzaj zgłoszenia NoweUzupełniające

Dane osoby zgłaszającej

Kwalifikacje* osoba wykonująca zawód medycznypacjent / inny

Imię i nazwisko*

Email*

Nr telefonu

Adres zamieszkania

Dane pacjenta (osoby, u której wystąpiło działanie niepożądane)

Kraj*

Płeć* kobietamężczyzna

Inicjały (pierwsza litera imienia i nazwiska)*

Wiek
(lata)*

Waga
(kg)

Wzrost
(cm)

Ciążanietak

Tydzień ciąży

Informacje o zdarzeniu z wyrobem/ działaniu niepożądanym

Data wystąpienia objawów niepożądanych

Opis objawów niepożądanych*

Typ leczenia nie dotyczyambulatoryjneszpitalne

Czy objawy niepożądane ustąpiły taknie

Data ustąpienia objawów niepożądanych

Wynik powrót do zdrowia bez trwałych następstwpowrót do zdrowia z trwałymi następstwamijest w trakcie leczenia objawówniewiadomy

Klasyfikacja (o ile dotyczy tego zgłoszenia)
Zaznacz jeśli ciężkie działanie niepożądane spowodowało: zgonzagrożenie życiahospitalizacja lub jej przedłużenietrwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawnościchoroba, wada wrodzona lub uszkodzenie płoduinne, istotne medycznie

Stosowane wyroby medyczne

Nazwa wyrobu medycznego*

Zaznacz jeśli produkt jest podejrzany o spowodowanie objawów niepożądanych / zdarzenia/incydentu medycznego tak

Dawkowanie

Droga podania

Data rozpoczęcia podawania

Data zakończenia podawania

Przyczyna użycia lub nr statystyczny choroby

Numer(-y) serii/partii wyrobu medycznego

Obecne miejsce znajdowania się/przekazania wyrobu

Użycie wyrobu (wybrać z listy poniżej) pierwsze użycieponowne użycie wyrobu do jednorazowego użytkuponowne użycie wyrobu do wielokrotnego użytkupo regeneracji/odnowieniuproblem zauważony przed użycieminne (jakie?)

Informacje dodatkowe: np. wcześniejsze reakcje na produkt, czynniki ryzyka, wyniki badań dodatkowych/działania zaradcze/lecznicze związane z opieką nad pacjentem podjęte przez świadczeniodawcę

Administratorem Pani/Pana danych osobowych zawartych w poczcie elektronicznej, przetwarzanych w celu prowadzenia korespondencji, są Wrocławskie Zakłady Zielarskie „Herbapol” SA. Administrator wyznaczył IOD, z którym można się skontaktować za pośrednictwem adresu e-mail: rodo@herbapol.pl lub listownie na adres siedziby Spółki. Podanie danych osobowych jest dobrowolne i niezbędne do realizacji celów wskazanych w korespondencji. Treść pełnej klauzuli informacyjnej jest dostępna pod adresem Klauzule informacyjne RODO